Logopediepraktijk Carine van Aalst-Becx Schijndel


 

 

Logopediepraktijk
Carine van Aalst-Becx

Steeg 6h
5482 WN  Schijndel

Tel. 073 - 54 96 708

info@logopedieschijndel.nl



Lid NVLF / Kwaliteitsregister / DTL-proof

Aanmelding

Aanmelding

U kunt zich aanmel­den door tele­fo­nisch contact met ons op te nemen: 073 - 54 96 708. Wanneer u zich­zelf of uw kind aanmeldt, zullen wij u vragen waarom de logope­dische be­han­de­ling nodig is. Als er al extra in­for­ma­tie aanwe­zig is van bij­voor­beeld onder­zoek in het zie­ken­huis, een Audio­lo­gisch Centrum of Kentalis vragen wij u deze gegevens mee te nemen naar de eerste afspraak bij ons in de praktijk.

U kunt zich ook een­vou­dig met onderstaand aanmeld­for­mu­lier bij ons aanmel­den.

Aanmeld­for­mu­lier

Om uw aanmel­ding goed in ons pa­tiën­ten-systeem in te kunnen voeren, vragen wij u de volgende gegevens in te vullen.

Om uw privacy te waarborgen is deze web­si­te beveiligd. Dit kunt u zien aan de aandui­ding ‘https’ vóór het adres van de web­si­te en browsers laten het vaak zien middels een icoontje van een slot.

 

Aanmeld­for­mu­lier

achternaam:
tussenvoegsel:
voornaam:
voor­let­ters:
geboortedatum:
geslacht: Man   Vrouw
straat/huis­num­mer:
post­co­de/woon­plaats:
tele­foon/mobiel:
e-mail­a­dres:
ver­wij­zing: ik heb een ver­wij­zing
naam ver­wij­zer:
vraag/probleem:
voor­keur dag­de­len:
(meer dan één aan­ge­ven)
ochtend mid­dag avond
maan­dag
dins­dag
woens­dag
don­der­dag
vrij­dag