Logopediepraktijk Carine van Aalst-Becx Schijndel


 

 

Logopediepraktijk
Carine van Aalst-Becx

Steeg 6h
5482 WN  Schijndel

Tel. 073 - 54 96 708

info@logopedieschijndel.nl



Lid NVLF / Kwaliteitsregister / DTL-proof

Aanmelding

Aanmelding

U kunt zich aanmelden door telefonisch contact met ons op te nemen: 073 - 54 96 708. Wanneer u zichzelf of uw kind aanmeldt, zullen wij u vragen waarom de logopedische behandeling nodig is. Als er al extra informatie aanwezig is van bijvoorbeeld onderzoek in het ziekenhuis, een Audiologisch Centrum of Kentalis vragen wij u deze gegevens mee te nemen naar de eerste afspraak bij ons in de praktijk.

U kunt zich ook eenvoudig met onderstaand aanmeldformulier bij ons aanmelden.

Aanmeldformulier

Om uw aanmelding goed in ons patiënten-systeem in te kunnen voeren, vragen wij u de volgende gegevens in te vullen.

Om uw privacy te waarborgen is deze website beveiligd. Dit kunt u zien aan de aanduiding ‘https’ vóór het adres van de website en browsers laten het vaak zien middels een icoontje van een slot.

 

Aanmeldformulier

achternaam:
tussenvoegsel:
voornaam:
voorletters:
geboortedatum:
geslacht: Man   Vrouw
straat/huisnummer:
postcode/woonplaats:
telefoon/mobiel:
e-mailadres:
verwijzing: ik heb een verwijzing
naam verwijzer:
vraag/probleem:
voorkeur dagdelen:
(meer dan één aangeven)
ochtend middag avond
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag